科学认识腰椎间盘突出症，走出“别人都说”的误区
场景一
骨科门诊
您哪儿不舒服?
医生
患者
我腰椎间盘突出。
您有哪些具体症状?您怎么知道是腰椎间盘突出了?
96编辑器
患者
我就腰痛，别人都说，我腰椎间盘突出了。
或者
患者
我就腰痛，做了个磁共振，报告上面写着腰椎间盘突出。
那您片子呢?
医生
患者
片子没带，我有报告。
一、 腰痛≠腰椎间盘突出
腰痛原因有很多，也很常见，据报道，一生中80%的人都会经历腰痛。
急性腰痛多为肌肉源性，经休息、理疗等对症治疗可明显缓解，常规不需拍摄任何影像学检查(但超过2周的持续腰痛，则需进一步检查)。如腰痛反复发作、持续加重，超过3个月即为慢性腰痛。
慢性腰痛常被分为两类：特异性腰痛和非特异性腰痛。特异性腰痛就是有明确病因的，如：感染、肿瘤、骨质疏松、骨折或炎症性疾病等。
然而，80%-90%的慢性腰痛是非特异性的，常没有公认的、特定的病因，且多为慢性、反复发作，可能为椎间盘、小关节或骶髂关节源性，也可能是腰突压迫神经引起的神经源性(图1)。因此，不是所有腰痛都是腰椎间盘突出引起的。
图1：腰痛分类
二、检查报告不是给患者解读，
仅是给临床医生作为诊断参考
目前，在大多数医院，给你做磁共振检查的人(技师)与写磁共振报告的人(影像科医师)多不是一个人，也就是说，写影像学报告的人只看你的片子，但看不到你人，他们仅对片子的征象进行客观描述，给出一个“影像诊断”，并呈现在白底黑字的报告上(赫赫的腰椎间盘突出的字样，图2)。
而临床医生，除了看片子、检查报告的同时，还会当面问诊、查体，必要时结合抽血化验、肌电图等，最后才得出一个“临床诊断”。
另外，有经验的骨科医生，是从不看影像报告的，因为比起他们几十年的工作经验，其阅片能力远超过幕后写报告的年轻影像科医师。
因此，就医请携带片子，不要仅仅拿着影像报告，请相信医生最后的“临床诊断”，不要自个过度解读影像报告。
图2：常见的腰椎磁共振报告
三、腰椎间盘突出≠腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出很常见，但不一定引起症状。磁共振(MRI)经常可以看到无症状的椎间盘突出，且年龄越大，影像学椎间盘突出的发生率越高。
影像学腰椎间盘突出(影像诊断)，如不结合临床，是无意义的，只是对片子的一种描述和表达而已。只有结合了临床症状和体征，且与片子表现相一致，我们临床医生才会给予“腰椎间盘突出症”的诊断(临床诊断)。
因此，报告上写的“腰椎间盘突出”字样并不代表你的症状就一定是突出的椎间盘引起的。
椎间盘与上下椎体构成的结构单元，就好比“汉堡”(图3)。最容易发生椎间盘突出的是最下面的两个结构单元(L4-5和L5-S1)，约占95%。
图3：腰椎的基本结构单元:上下椎体+椎间盘
椎间盘由中间的髓核、周围的纤维环和上下的软骨终板组成(图4)。
图4：椎间盘组成部分
髓核富含水分，具有弹性，犹如果冻;周围及上下的软骨终板犹如包在果冻外面的包装一样，限制其过度活动。但从整个椎间盘来看，这样的结构赋予其合理的弹性，来辅助完成腰部的弯曲、后伸和旋转，同时人类跑步、跳起时，缓冲压力、吸收震荡，避免僵硬的骨头“干磨”导致损伤。而腰椎间盘突出相当于外包装破裂，果冻从破口突出至外面。
椎间盘跟头发类似，随着年龄的增长，头发会变白，椎间盘则会退变。椎间盘病变会出现各种表现，如退变、膨出、突出、椎间隙变窄、骨赘形成等(图5)。
图5：椎间盘病变
我们常说的腰椎间盘突出，其实指的是髓核的突出。因椎间盘突出的类型、位置、大小及周围炎症、症状耐受反应不同，其临床表现也不尽相同，关键要看突出的椎间盘对脊神经和/或马尾神经的影响大小(图6-8)。
因此，同样是腰椎间盘突出，有些人可能痛不欲生，而有些人却是安然无恙。
图6：不同类型(左图)与位置(右图)的腰椎间盘突出
图7：腰椎间盘突出症的临床表现
图8：马尾神经损伤的临床表现
值得关注的是，受传统思想熏陶，国人很忌讳提起性功能情况，有时医生问起性功能时候，患者总是闪烁其词。殊不知有时候腰椎间盘突出症，会引起性功能障碍，如不及时治疗，很容易影响性福生活。
场景二
骨科住院部
患者
医生，我拍过腰椎MRI了，为啥还要拍CT和X线呢?别人都说MRI和CT拍一个就行了。
X线、CT和MRI评估腰突的侧重点是不同的。X线和CT侧重于看骨骼结构，它们对软组织的辨别能力差于MRI;椎间盘突出其实是髓核的突出，而髓核属于软组织，所以MRI看的最清楚。
举个不恰当的例子：这三个检查就犹如剖析一根香蕉，X线侧重于香蕉的大体结构;CT则是看香蕉果肉(骨骼)实在不;而MRI重点看香蕉的胎座(髓核)如何(图9)。
图9：香蕉的大体、X线、CT和MRI检查情况
另外，需要明确的是，CT和MRI都是躺着拍的，而X线是站着拍的。对于需手术的腰突症患者，拍X线片可从整体评估腰椎结构、序列，尤其对腰椎滑脱的诊断意义更大，因为平躺后滑脱可能会自行复位，此时拍CT和MRI会导致漏诊。
另外，MRI对骨质的分辨要差于CT，对于伴有骨化的椎间盘突出，手术难度要明显大于单纯的软性髓核突出。术前CT可甄别骨化的椎间盘，有助于评估手术难度(图10)。
图10：腰椎CT示L5-S1椎间盘突出伴骨化
因此，建议需手术治疗的腰椎间盘突出症患者，完善腰椎X线、CT和MRI平扫，可全面评估腰突情况，为顺利手术保驾护航。
叁
场景三
患者
听别人说，微创治疗腰椎间盘突出，术后非常容易复发。
腰椎间盘突出症的自然病史是趋于好转的，大约87%的患者3个月内疼痛会减轻。因此，除存在明显大小便、性功能障碍等马尾神经损伤或严重足下垂、肌萎缩等脊神经受损症状外，均应首选保守治疗，包括休息、腰背肌功能锻炼、药物、理疗等。如严格保守治疗3个月无效且严重影响生活质量，则需手术干预。具体选择微创还是传统开放手术，需医生根据你的症状、体征及影像学资料，共同决策适合你的最佳手术方案。
但值得一提的是，微创是一种理念，微创手术不仅仅是椎间孔镜，显微镜、通道下、小切口等也都属于微创范畴(图11)。
图11：椎间孔镜(左)、显微镜(中)和通道(右)辅助下髓核摘除术
微创髓核摘除术后有一定的复发率(5%左右)，但正常的椎间盘都有突出的可能，更何况已经“坏”的、经过修理过的椎间盘呢。预防术后复发，关键在于术后如何“保养”，避免诱发突出的不良生活方式和姿势(图12)。
图12：西游记里，师徒四人均存在不良的生活习惯
临床上，很多医生建议患者上网搜索“五点支撑”法锻炼腰背肌，但又有多少患者做的是正确呢?比如权威的百度百科或部分科普文章都是建议以足跟、双肘、头部为支点(图13)。
这种错误的方法会明显加重颈椎的应力和损伤，也可能会引起头晕头痛。正确的做法，应该是以双足、双肘和后肩作为支撑点，避免腰痛好转，却导致颈痛不适(图14)。
图13：百度百科及百度图片建议的“五点支撑”做法
图14：正确的“五点支撑”做法
总之，科学认识腰椎间盘突出症，走出“别人都说”的误区，到正规医院，配合医生进行腰突症的规范化治疗。
End
作者：同济大学医学院 李永超
转载须获授权
文章仅供参考和学习分享，不代表骨科大夫观点
一切视患者自身情况和以专业医生诊断治疗为准
作者简介
李永超，同济大学医学院骨科博士生，师从谭军、彭宝淦、庞晓东教授。
擅长脊柱疾病的诊断与治疗，热衷于脊柱疾病的科普。
Spine脊柱微信公众号发起者。
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