法律课堂|外科纠纷多，怎么防?防什么?
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临床外科作为医疗纠纷多发科室，使得医疗秩序和工作人员身心素质均深受不良影响，其规避法律风险的道路任重道远。
本文作者
中国卫生法学会理事、河南省卫生法学会常务理事 刘林霞
河南大学第一附属医院 王晓兰
临床医生不能不知的基本义务
说明义务
《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。”
《侵权责任法》第55条要求，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。
说明义务实质上是保障患方的知情权，对于采取的特殊措施以及手术风险、药物不良反应等，也应当及时说明，并取得患者或其家人的许可。医生在进行说明时，要尽量避免使用晦涩难懂的专业词汇，而以通俗易懂的语言告知患方须知的相关事项。此外，还应当避免向患方对术后效果进行保证或者夸大远期预后。
手术知情同意书签署要求
患者在知情同意书上的签字，即表示与医方之间形成了合约关系，如果医方尽到了法律上的完全注意义务，则应就医疗意外，包括术后并发症等情况免责。
签字需注意的是：
以患者本人签字为最基本原则。
精神疾病患者或昏迷患者等无民事行为能力或者限制民事行为能力人签字原则：由下列有监护能力的人按照顺序担任监护人，一配偶；二父母、子女；三其他近亲属；四其他愿意承担监护人的个人或组织，但是需经过被监护人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意。
已签署授权委托书签字原则。
保护性医疗签字原则。《侵权责任法》第55条明确提出：“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”
紧急情况下无近亲属签字原则。《医疗机构处理条例》第33条和《侵权责任法》第56条均提到紧急情况无法取得患者及家属意见时，由医疗机构负责人签字实施抢救。
特殊情况下紧急救助义务
相关法律已明文规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。紧急救助义务还有一项衍生义务，即医药费的先行垫付义务。该项义务虽然在法律中没有明确规定，但在某些地方性规章制度中以及实践中都存在。
如《河南省疾病应急救助制度实施办法》明确规定，在临床中，如果遇到无法查明患者身份的急救患者，即无身份证明(姓名和居住地)、无责任承担机构(或人员)、无抢救治疗经费的患者，属于急危重症抢救标准的患者，医院应当及时提供医疗服务，之后由“疾病应急救助基金”进行救助，该基金通过财政投入和社会各界捐助等渠道筹集，接受审计部门和社会监督。
患者隐私保护义务
《侵权责任法》第62条确认了隐私权的独立法律地位，并明确规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。”这里的隐私包括病历资料，也包括未经患者同意，不得将患者的诊疗过程作为临床教学对象进行观摩。
隐私保护的避除对象指的是患者及有知情必要的家属之外的其他主体，这里也包括直接或间接提供诊疗服务的医护人员之外的其他医护人员。
合理合法合规提供医疗服务义务
医方应当按照技术操作规范提供医疗服务，如《普通外科腹腔镜手术操作规范与指南》《外科手术操作的基本原则及技术操作要求》等。
《侵权责任法》第60条规定的免责事由中提出：“医务人员只要按照紧急救治措施的医疗操作规范实施诊疗行为，虽然在注意义务的履行上未达到平时水平，也属于免责范畴。”其中合规性是医疗行为无过错和免责的基础和前提，医生的诊疗行为如果不合规，即便没有造成患者的身体损害，也具有归责性，将会面临医院内部的行政处分。
一旦发生诉讼后的举证责任和免责事由
医生切不可犯以下错误——
外科医生还应当清楚，一旦与患者发生医疗纠纷并走诉讼程序时，根据诉讼一般原则是谁主张谁举证。
根据《侵权责任法》第54条、58条规定：“由医疗机构就诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及不存在主观过错进行举证。
如果医方有违反诊疗规范的行为或者故意隐藏、拒绝提供相关病历资料;或者有伪造、篡改、销毁病历资料的行为，且造成患者的损害，都推定医方有过错。”根据《侵权责任法》的一般法理，在上述这几种情况下，如果医方能够举出反证能证明自己无过错，该推定方能在法律上被推翻。
哪些情况下医生可免责——
医疗行为的高技术性和高风险性决定了医疗结果的不确定性。在对医疗侵权行为进行规制的同时，必须考虑到医疗活动的复杂性，同时也应该保护医学科学在探索和创新中进步。鉴于此，世界各国均规定了侵权责任的免责事由。
我国《侵权责任法》第60条规定的免责事由包括以下内容：
1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。包括患者及其家属不如实提供病史；患者及其家属不配合检查；患者及其家属不遵守医嘱；患者及其家属不服从医院管理患者及其家属；患者及其家属不同意医生建议，私自采取医疗措施。
2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。
3.限于当时的医疗水平难以诊疗。
4.不可抗力、正当防卫、紧急避险、受害人同意、受害人故意、第三人过错等其他法定免责事由。
对策与建议
以下几点您的医院做到了吗？
建立风险评估系统 由医学和法律相关专业人员组成的风险评估小组，进行从入院到出院的全程包括医生、病人、家属在内的多方风险评估，做到风险早发现、早处理，不留隐患。
重视保险 医疗机构不仅要重视医院责任保险，也要顾及医务人员医疗意外保险，逐步建立和完善医疗纠纷风险分担机制，提高抗风险力。
双向监督 质量监督小组与风险评估小组双向监督，相互补充，治疗效果和关系调解同步进行。
透明化 治疗流程规范化促进了医患关系透明化。透明化有助于建立公平公正的就医环境和真诚的医患关系。同时，在法律基础和实事求是的原则下，发挥媒体正面宣传效应，提高医务人员的职业认同感和人生价值感，维护医务人员的正面形象，构建和谐的就医大环境。
建立信息反馈渠道 主动沟通，鼓励医务人员及患者对不满情况进行反馈。在处理问题时不仅要注意患者的满意度，也要充分重视医务工作者的切身利益和心理需求。
建立多元调解机制 纠纷发生后，在法律法规的范围内，根据纠纷特点选择适宜的方式进行调处，构建院内协商、行政调解、人民调解、司法诉讼与医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的制度框架，积极参与纠纷的解决，争取互利双赢的结果。
科学合理配置科室人力资源 研究结果显示：医院平均年出院患者数量越多，医疗纠纷发生的概率越大；临床医师和护理人员数量越少，医疗纠纷发生的概率越大。因此，增加临床医师和护理人员数量，降低医务人员的工作强度，减少住院人次，缩短患者住院时间，或许可以减少医疗纠纷的发生概率。
文/中国卫生法学会理事、河南省卫生法学会常务理事 刘林霞
河南大学第一附属医院 王晓兰
编辑制作/夏海波
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