早读|一文掌握!心力衰竭合并症的药物治疗
点击上方“好医术心学院” 订阅每天6点半早读心衰（心力衰竭）是多种原因所致的心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍而引起的一组复杂的临床综合征。心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活。其主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰根据左心室射血分数（LVEF），可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。
心衰者常合并多种疾病，如高血压、糖尿病等，当伴有上述疾病时，降压药、降糖药如何选用呢？
01
心衰合并高血压
高血压是是心衰的常见病因，约2/3的心衰者有高血压病史。收缩压增加20mmHg，舒张压增加10mmHg，心衰的风险增加23-27%。长期和持续的高血压可促进病理性心肌细胞肥厚和心肌损伤，后者又可引起RAAS和交感神经系统过度兴奋，进而激活一系列神经内分泌因子，致心肌重构，而心肌重构又会使RAAS和交感神经系统兴奋性进一步增加而加重心肌重构，最终发生心衰。高血压导致的慢性心衰通常早期表现为HFpEF，晚期或合并其他病因时表现为HFrEF。
1. HFrEF合并高血压：降压药首选ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。若高血压仍持续存在，推荐使用噻嗪类利尿剂（若已用噻嗪类利尿剂，转用袢利尿剂）。部分CCB对心功能有不良影响，但氨氯地平和非洛地平不会降低心功能或增加病死率，若血压仍不达标，推荐使用氨氯地平或非洛地平。HFrEF者禁用α受体拮抗剂、莫索尼定、地尔硫?和维拉帕米。
2. HFpEF合并高血压：治疗的循证证据有限。高血压心脏病伴有HFpEF者，存在容量负荷过重的患者首选利尿剂降压，ACEI/ARB和β1受体阻滞剂是相对优选的降压药。不推荐常规使用硝酸酯类药。
注：
①心衰者降压治疗可选择改善心室重构和心衰预后的药物，避免负性肌力药。避免使用有心脏抑制作用的大多数CCB（仅针对HFrEF）、有钠潴留作用的强效血管扩张剂（如α受体阻滞剂）。
②慢性HFrEF者避免使用大多数CCB，尤其是短效二氢吡啶类CCB及有负性肌力作用的非二氢吡啶类CCB如维拉帕米和地尔硫?，因其不能改善症状或提高运动耐量，短期治疗可致肺水肿和心源性休克，长期使用可使心功能恶化，增加死亡风险。但心衰者若有严重高血压或心绞痛，其他药物不能控制需用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平，两者长期使用安全性较好，虽不能提高生存率，但对预后无不利影响。
02
心衰合并糖尿病
糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性者发生心衰的风险更高。心衰和糖尿病常同时存在，相互增加发生风险。心衰者中约1/3有糖尿病病史，糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差。糖尿病会显著增加缺血性心脏病的心衰风险，其本身也可能致心脏结构和功能改变，发生糖尿病性心肌病，后期也可能出现收缩功能障碍，且可使心衰者的预后进一步恶化。另外糖耐量异常和胰岛素抵抗也可能致心衰发生风险增加。
目前常用降糖药有胰岛素、二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类（TZDs）、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等，不同降糖药对心衰有不同影响。
胰岛素和口服降糖药均可使用。若无禁忌且能耐受，二甲双胍是2型糖尿病者的基础用药；若存在禁忌或不能耐受，可考虑使用胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂；若HbAlc为10-12%，或血糖＞16.7-19.4mmol/L，需使用胰岛素；若起始HbAlc≥9.0%，单药治疗很难使血糖达标，需联用口服降糖药。
参考文献：
1心力衰竭合理用药指南（第2版）.中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-67
2心力衰竭合理用药指南.中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-62
3中国心力衰竭诊断和治疗指南2018.中华心血管病杂志,2018,46(10):760-783
4中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-118
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