重磅!ESC/EASD指南更新：SGLT2抑制剂跻身一线口服降糖药，与二甲双胍优选于不同人群
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编者按
8月31日，欧洲心脏病学学会（ESC）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合制定的第三版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》（以下简称“新指南”）于2019 ESC年会上公布，同期发布于European Heart Journal杂志。
基于近年来心血管疾病（CVD）合并糖尿病管理的RCT研究获得突破性进展，新指南相较于2013版进行了重大更新，在治疗理念上更加强调糖尿病管理应以防治CVD为主要目的，并建议将是否有利于改善心血管预后作为评价降糖药的首要标准。相应地，新指南推荐的降糖治疗流程打破传统格局，为CVD或高风险患者提供了全新治疗思路（图1）。其中，SGLT2抑制剂因明确的心血管和肾脏获益而成为当之无愧的“明星药”，本文将重点对此进行解读。
图1. 2019 ESC/EASD新指南：降糖药物选择流程
降糖治疗流程突破传统：
SGLT2抑制剂成为合并CVD或高危/极高危心血管风险患者的一线首选
根据新指南推荐的降糖治疗流程，首先应评估糖尿病患者的心血管风险，并以此为依据来选择降糖药物。
对于初治的2型糖尿病（T2DM）患者，若合并ASCVD或高危/极高危心血管风险，首选SGLT2抑制剂或GLP-1RA单药治疗。在HbA1c控制不达标时再联用二甲双胍。若无合并ASCVD或高危/极高危心血管风险，二甲双胍仍为一线首选。
对于已接受二甲双胍治疗的T2DM患者，若合并ASCVD或高危/极高危心血管风险，应联用SGLT2抑制剂或GLP-1RA，不需考虑HbA1c控制水平。
换言之，只要合并ASCVD或属于高危/极高危心血管风险，无论其血糖情况如何，均应使用SGLT2抑制剂或GLP-1RA，不需考虑HbA1c控制水平，其他情况的患者仍应首选二甲双胍。SGLT2抑制剂之所以备受新指南青睐而跃升一线降糖药，主要基于心血管结局研究（CVOT）的有力证据。以卡格列净为例，CANVAS研究证实其可降低3点MACE风险14%（P=0.02），而且是唯一降低所有组分风险的SGLT2抑制剂（图2）；对于确诊CVD的T2DM患者，MACE发生风险显著下降18%。卡格列净是目前唯一FDA批准MACE适应症的口服降糖药：降低心血管死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死的发生。
图2.CANVAS研究：卡格列净降低3点MACE所有组分风险
新指南建议：对于T2DM合并CVD或高危/极高危心血管风险者，可应用恩格列净、卡格列净或达格列净以降低心血管事件风险（Ⅰ类证据，A级推荐）；并界定了具体适用人群：
极高危心血管风险：包括已合并CVD；或出现靶器官损害（蛋白尿、eGFR≥30 ml/min/1.73m2的肾功能损害、左室肥厚或视网膜病变）；或存在≥3项主要危险因素（老龄、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖）；或早发型1型糖尿病病程较长（≥20年）。
高危心血管风险：糖尿病病程≥10年，无靶器官损害，存在其他危险因素。
糖尿病合并心衰：
SGLT2抑制剂成为ⅠA类推荐的降糖药
新指南指出，糖尿病合并心衰可显著增加患者心衰住院、全因死亡和心血管死亡风险。糖尿病合并心衰的一线降糖药应包括二甲双胍和SGLT2抑制剂，而沙格列汀、吡格列酮和罗格列酮不推荐用于糖尿病合并心衰患者。其中，二甲双胍推荐用于eGFR≥30 ml/min/1.73m2的患者（Ⅱa，C）；SGLT2抑制剂（恩格列净、卡格列净或达格列净）可减少糖尿病患者心衰住院风险，推荐用于合并心衰患者（Ⅰ，A）。CANVAS研究证实，卡格列净可显著降低心衰住院风险32%。
糖尿病合并慢性肾脏病：
SGLT2抑制剂成为Ⅰ类推荐的降糖药
新指南强调，慢性肾脏病（CKD）是CVD的重要危险因素，T2DM合并CKD患者应被列为最高心血管风险来加强管理。近年来，CVOT结果支持SGLT2抑制剂和GLP-1RA可能提供肾保护作用。肾脏结局研究-CREDENCE研究证实，卡格列净显著降低终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡的主要终点发生风险达30%。基于以上证据，新指南推荐：SGLT2抑制剂（恩格列净、卡格列净或达格列净）可降低肾脏终点风险，推荐用于eGFR≥30~90 ml/min/1.73m2的患者（Ⅰ，B）。
结语
2019 ESC/EASD新指南为糖尿病及CVD的管理提供了重要参考信息。糖尿病管理首要目的是降低CVD风险，而心血管是否获益也成为评价降糖药的主要标准。SGLT2抑制剂（如卡格列净）作为备受瞩目的降糖新药，近年来积累了有力的循证证据，促使指南进行重大更新，在糖尿病管理中发挥着越来越重要的作用。尤其是对于合并CVD或高危/极高危心血管风险者，SGLT2抑制剂已跻身一线地位，开创了糖尿病药物治疗的新时代！
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北京时间，2019年9月3日15:00~17:00，精彩直播，不容错过！
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会议日程
参考文献：1. European Heart Journal (2019) 00, 1-69. doi:10.1093/eurheartj/ehz4862. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.3. Mahaffey KW, et al. Circulation. 2018; 137(4): 323-334.4. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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